Angioplastie coronaire
Déroulement de la procédure
Déroulement de la procédure

ANGIOPLASTIE CORONAIRE : DEROULEMENT de la PROCEDURE

 

LA PRÉPARATION ET L'INSTALLATION DU PATIENT

La préparation du patient qui va bénéficier d'une angioplastie coronaire et son accueil dans le service de coronarographie sont les mêmes que ceux réservés aux patients devant bénéficier d'une "simple" coronarographie, en y ajoutant toutefois quelques précisions supplémentaires. 
Si le patient a certes eu des explications sur la technique avant son arrivée (cardiologue, unités de soins) et qu'il a signé son consentement, il est toujours bon de lui réexpliquer la procédure afin d'assurer un déroulement serein de l’examen.

On veillera à la présence d'une bonne voie d'abord et de la préparation cutanée de la zone de ponction. Cette zone de ponction doit être palpée pour vérifier l'absence d'un hématome ou induration si le patient a précédemment bénéficié d'une coronarographie.
L'interrogatoire du patient est le même que celui réalisé pour une coronarographie.
Le dossier sera complet, là aussi superposable à celui de la coronarographie, en ayant eu soin de vérifier en plus :
• le taux de créatinine si l'angioplastie se fait en deux temps (coronarographie quelques jours avant)
• l'administration d'une bi-thérapie anti-agrégante plaquettaire (association de l'aspirine et d'une thiénopyridine) et l'heure de l'administration de la dose de charge 

Il conviendra de préparer le film de la coronarographie précédente afin que l'opérateur puisse une nouvelle fois visualiser la (ou les) lésion (s) à traiter et lui permettre ainsi de choisir son matériel (cathéter-guide, guide) mais aussi l'incidence qui dégage le mieux la lésion évitant ainsi de multiplier les injections et les prises de vues ; enfin il informera l'équipe de l'éventuel recours à une technique associée (rotablator, IVUS, FFR...). 
Comme pour une coronarographie, l'installation du patient se fera avec la même rigueur au niveau du confort pour le patient et l'opérateur sans oublier les différents branchements à effectuer (ECG, TA, saturomètre). 

 

LA PRÉPARATION DE LA TABLE

La préparation de la table stérile comporte le matériel standard à tout cathétérisme coronaire diagnostique
S'y ajoutent le matériel spécifique à l'angioplastie coronaire : le guide coronaire 0,014" et le cathéter-guide choisis par l'opérateur, un manomètre servant à l'inflation du ballonnet et le kit de dilatation.

 

LE CATHÉTÉRISME

Comme pour la coronarographie, la procédure d'une angioplastie programmée commence par la ponction artérielle. La taille du désilet inséré dans l'artère doit être ≥ 5F et est fonction de la taille du cathéter-guide utilisé pour la procédure.
Le cathéter-guide choisi pour la procédure doit permettre le passage du matériel de dilatation (guide, ballon, stent).

 

LA TECHNIQUE

Le cathétérisme sélectif de la coronaire à traiter est la première étape. Il est réalisé à l'aide du cathéter-guide ou "sonde porteuse" ; ce cathéter doit assurer l'intubation" stable et coaxiale de la coronaire, ainsi que le passage des différents matériels nécessaires à l'angioplastie. 
Le cardiologue repère la lésion par l'injection du PCI et enregistre une ou deux séquences en mode graphie qu'il pourra visionner autant de fois que nécessaire sans irradier le patient ou l'équipe en salle. 
Une fois la lésion dégagée par l'incidence de référence choisie, le cardiologue monte un guide coronaire de diamètre 0,014'' qu'il aura préformé au préalable. La courbure donnée au guide permet à l'opérateur de mieux passer les courbures ou tortuosités anatomiques de la coronaire.

 


Exemple de guide pré-formé avant son passage à travers la lésion

 

L'extrémité distale de tous les guides présente une radio-opacité renforcée (généralement sur ses trois derniers cm) afin de faciliter sa visualisation sous scopie.


Lésion IVA située avant la septale (branche vers le bas) et la diagonale (branche vers le haut
Progression du guide coronaire 0,014" sous scopie

 

Une fois la lésion franchie, l'extrémité du guide est placée dans le réseau distal de l'artère coronaire.

Avant de procéder à l'angioplastie elle-même, on enregistre une ou deux séquences en graphie permettant de confirmer la bonne position du guide dans la lumière artérielle ainsi que l'absence de complication au niveau de la lésion après le passage du guide.
Le guide en place sert de support ou de rail permettant d'amener le cathéter d'angioplastie communément appelé "ballon" au site de lésion.

 

 

Le ballonnet d'angioplastie choisi a deux principales caractéristiques :
• sa taille ou son diamètre qui correspond au diamètre du segment de l'artère où se situe la lésion. Ce diamètre varie entre 1 et 4 mm, exceptionnellement au-delà
• sa longueur qui correspond à la longueur de la lésion, pouvant varier entre 10 et 30 mm

Le positionnement du ballonnet doit être précis, son centre devant être placé au milieu de la lésion. Deux marqueurs radio-opaques aux extrémités (ou parfois un seul central) permettent au cardiologue de placer le ballon d'angioplastie de façon précise.
La préparation de ce cathéter d'angioplastie est primordiale. Le manomètre doit être rempli d'un mélange pour 1/3 de contraste et 2/3 de sérum hépariné afin de pouvoir visualiser le ballonnet lors de son inflation.

 


Ballonnet d'angioplastie coronaire avec ses deux marqueurs radio-opaques
Dans cet exemple, 20 mm séparent les deux marqueurs.

 

L'inflation du ballonnet se fait à l'aide d'un manomètre qui affiche deux valeurs essentielles : la pression exercée en Atm ou PSI et la durée d'inflation
La durée d'inflation du ballonnet est d'environ 30 secondes
Le ballonnet est ensuite déflaté puis retiré, toujours en coulissant sur le guide coronaire qui reste en place.
L'angioplastie, dans sa partie technique, se termine par un contrôle angiographique.

 

LES DIFFERENTES ETAPES DE L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE AU BALLON

 


Repérage angiographique de la lésion
Lésion située à la fin du segment 2 de la Coronaire Droite

 


Mise en place du guide
On remarque la partie opaque à son extrémité placée dans l'IVP

 


Mise en place du ballonnet (3 mm de diamètre et 15 mm de long)
Inflation de 30 sec.

 


Contrôle angiographique final : la sténose est levée, pas de trait de dissection
On peut conclure à un bon résultat d'une angioplastie au ballonnet

 

Un dernier contrôle angiographique est réalisée après retrait du guide coronaire pour s'assurer que le résultat est maintenu. 

La procédure se termine par l'ablation du cathéter-guide de la coronaire, puis celle du désilet artériel. 
Le retrait du désilet se fait soit par
• compression manuelle, en tenant compte de l'anti-coagulation administrée avant ou pendant la procédure
• fermeture percutanée, recommandée chez les patients à haut risque hémorragique (anti-coagulés, thrombolysés, sous anti-GpIIbIIIa...)
  
L'angioplastie coronaire peut se faire à distance de la coronarographie si l'indication le permet (angor stable...) ou dans le même temps.

En effet, lorsque certains critères sont réunis, l'angioplastie peut se faire dans la foulée de la coronarographie. La taille du désilet n'est pas gênante, il suffit de faire un échange sur guide de désilet à désilet.

Les critères pour une angioplastie dans la foulée de la coronarographie :
• patient préparé sous bi-thérapie AAP, avec une dose de charge de thiénopyridine administrée, de préférence au moins 6 heures au préalable
• quantité de PCI "admissible" en regard de la fonction rénale
• dose de rayonnement "raisonnable" délivrée lors de la coronarographie

 

L'ENVIRONNEMENT MÉDICAMENTEUX

Pour toute angioplastie coronaire, le patient est sous bi-thérapie d’antiaggregant plaquetaire soit:

aspirine de 75 à 160 mg plus soit :
- plavix 75
- Effient
-Brilique

 

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